החברה הישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר
עמוד ראשי
>
הצטרפות לחברה ישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר
שימו לב:
נא למלא את כל הפרטים האישיים בעברית - לפרטים נוספים או בעיות:
ayelletneumann@gmail.com
פרטים אישיים
*
שם פרטי (בעברית)
*
שם משפחה (בעברית)
*
שם פרטי (אנגלית)
*
שם משפחה (אנגלית)
*
תואר
בחר/י תואר
פרופ'
ד"ר
מר
גב'
*
ת.ז
*
תאריך לידה
*
דוא"ל
*
מספר טלפון
מספר טלפון בבית
מספר פקס בבית
מספר טלפון בעבודה
מקום עבודה
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שייכות
בחר/י סוג אוכלוסייה
רופא/ה מומחה/ית
רופא/ה מתמחה
סטג'ר/ית - סטודנט/ית
סיעוד
פסיכולוגיה
רוקחות
תזונה
עבודה סוציאלית
פיזיותרפיה/יוגה
מחקר
ניהול
אחר
דמי חבר: לכלל המצטרפים: 90 ₪, גמלאים/ות: 30 ₪, סטודנטים/ות: 20 ₪
כתובת למשלוח דואר
בית
עבודה
רחוב
מספר
עיר
מיקוד (נא למלא 7 ספרות)
הצהרה
אני מבקש/ת להיות חבר/ה בחברה הישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר. מטרותיה ותקנותיה ידועות לי. אם אתקבל כחבר/ה בה, אני מתחייב/ת לקיים את הוראות התקנון כפי שפורסמו באתר החברה (
http://www.isragem.org.il
) ואת החלטות האסיפה הכללית.
לאחר קבלת הבקשה, תקבל/י מייל עם בקשה לביצוע תשלום בטופס מקוון.
