החברה הישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר
שימו לב:
נא למלא את כל הפרטים האישיים בעברית - לפרטים נוספים או בעיות: ayelletneumann@gmail.com
פרטים אישיים
שם פרטי (בעברית)
שם משפחה (בעברית)
שם פרטי (אנגלית)
שם משפחה (אנגלית)
תואר
ת.ז
תאריך לידה
דוא"ל
מספר טלפון
מספר טלפון בבית
מספר פקס בבית
מספר טלפון בעבודה
מקום עבודה
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שייכות
דמי חבר: רופאים/ות, פרא-רפואי, אחים/ות, ניהול רפואי: 90 ₪, גמלאים/ות: 30 ₪, סטודנטים/ות – 20 ₪
כתובת למשלוח דואר
רחוב
מספר
עיר
מיקוד (נא למלא 7 ספרות)
הצהרה
לאחר קבלת הבקשה, בתחילת הרבעון הבא יישלח מייל עם בקשה לביצוע תשלום בטופס מקוון.
החברות תיכנס לתוקף לאחר ביצוע התשלום